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刑事自訴狀，是法律規定的自訴案中，由受害人或者他們的代理人，直接向人民法院控告刑事被告人，要求法院追究其刑事責任所遞交的書面請求。
用于告訴才處理和其他不需要進行偵查，由人民法院直接處理的輕微的刑事案件（如情節輕微的侮辱罪、誹謗罪、干涉婚姻自由罪、虐待罪和輕傷害罪等)。
(一)標題以“刑事自訴狀”作標題。
(二)原告人和被告人基本情況
1.原告人：寫明自訴人的姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、住址，如果原告不至一個人，應逐個按以上要求寫明。
2.被告人：內容同原告相同。
(三)請求事項
請求事項主要寫明所控被告人行為罪名和向人民法院提出的請求，如“被告人×××犯虐待罪，請依法追究其刑事責任”。
(四)事實和理由
1.事實：寫明被告人犯罪行為的具體事實，包括犯罪的時間，地點、動機、目的、方式、手段、行為過程和造成的犯罪后果。
2.理由部分：根據案件的事實和法律規定，對被告人侵害行進行分析，指明犯罪的性質和罪名，以及追究刑事責任的法律依據。
在正文結尾部分通常寫“綜上所述，被告人×××的行為已構成××××××罪。為此，依據×x×第×××、×××條之規定，特向你院起訴，請依法判決。并署名具狀人姓名和注明具狀日期。
(五)附項
寫明“本狀副本×份、物證×件、書證×件”。
原告人：張××，男，××歲，×族，××縣人，農民，住×x××村。
被告人：王××，男，×歲，×族，××縣人，現任××鄉副長。
請求事項
被告人王××犯侵犯公民財產罪，請依法追究其劑事責任
事實與理由
被告人王×于2000年7月13日下午4時許，到我家催變征購糧食，我對他講我家應交征購糧600斤，現已變了3000斤，剩下的待麥子涼干后再交，王中午喝了酒說:我是習民，是有意拖欠公糧。這時我的妻子李X說:鄉政府供化肥的時候，只關照自己的七姨八婆，交公糧就想起我們了。不科這向牢騷話，使王大發雷夏氏，他罵我妻子是潑婦，明天再給你們算賬！”，然后拂袖而去。第二天上午9時許，王帶六個年輕小伙子，開了一輛卡車，闖進我家，搶劫財物。共搶走24寸康佳牌彩電1部、威力牌雙缸洗衣機1臺、永久牌自行車1輛、縫紉機1部和被褥4床。我妻上前阻攔，被一小伙子推倒在地。聽說這些東西都拉到了鄉政府。整個搶劫過程，我的鄰居高××、趙××等有10多人圍觀，都可作證。
綜上所述，被告人王××作為國家干部，應當懂法，他卻利用職權，強搶民財，已構成侵犯公民財產罪。根據中華人民共和國《刑法》第一百五十條第一百三十七條之規定，要求法院依照法律，追回我家的被搶財物，并追究王××的刑事責任。
此致
××縣人民法院
具狀人：張××（簽章）
二○○○年七月二十日
附件：本狀副本3份、書證3份
自訴人：王××，女，1961年6月2日出生，漢族，××××省××縣人，大學文化，××縣××區中學副校長，住該校教師宿舍。
被告人：楊××，女，1956年4月13日出生，漢族，××省××人，高中文化，××縣××區中學教師，住該校宿舍。
請求
被告人楊××犯侮辱罪，請求人民法院依法懲處其犯罪行為。
事實和理由
自訴人與被告人是同事。自2000年1月以來、被告人楊×對于我被提升為××區中學副校長十分不滿，認為我影響了地的前途。于是經常在學生和教師中捏造事實，散布遙言，誣蔑我與×縣教委×××有不正當男女關系，認為我用色相拉攏了領導，如2000年4月7日中午，被告人楊××在學校教室走廊里，對青年教師牛××，學生章××、陳×等講我與×××有不正當男女關系，牛××、章××、陳×認為不可能，被告人楊××看見我向學操場走來，便故意與我接近，將事先準備好的一包糞向我臉上抹，我躲閃不及，臉上、嘴上及衣服上均被抹上糞便，當時圍觀的學生有鄧××、馬××等幾十人。上述事實有證人劉××、唐××、郭火×、鄭××的證言證實。
被告人楊××對我的提升心懷嫉妒，始則散布流言蜚語，毀人名譽；繼又實施污穢手段進行人身攻擊，情節嚴重，由于被告人的犯罪行為使我的人格受到侮辱，精神受到很大打擊，工作不能正開展。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第246條，構成侮罪。依據《中華人民共和國刑事訴訟法》第18條第3款和第170條第1款、第3款之規定，特向你院起訴，請依法判處，追究其刑事責任。
此致
××縣人民法院
自訴人：王××
二○○○年六月二十八日
附件：
1.本狀副本1份；
2.被告人用糞便抹臟的衣服1件：（開庭時出示）
3.證人劉××、唐××、郭××、鄭××可證明。劉×、唐××系該校教師，住校內教師宿舍。郭××、鄭××系該校高二(3)班學生，住校內學生宿會208室。
自訴人兼附帶民事訴訟原告人：唐××，男，1955年6月3日出生，漢族，××省××縣人，農民，住××縣××鄉××村。
委托代理人：謝××，××縣律師事務所律師。
被告人：黎××，男，1956年8月10日出生，漢族，××省××縣人，農民，住××縣××鄉××村。
被告人黎××犯故意傷害罪，請求人民法院依法懲處其犯罪行為，同時判處他賠償給自訴人造成的經濟損失4000元。20××年10月5日，我與被告人黎××因生活瑣事發生過爭吵，當時他沒爭贏。同年11月1日，被告人黎××挑糞去菜地，途經本村荷葉塘（地名）時，見我在此犁田，頓起報復之心，當即放下糞箕，手持扁擔跳下田里，朝我打來，我急忙用左手擋，被擊中左臂。在場村民易××見狀，上前勸阻，才平息了事態。我的傷情經法醫檢驗鑒定：左前臂軟組織挫傷，左橈骨骨折，有法醫鑒定書佐證。住院冶療5天，用去醫療費1500元，陪護費500元，誤工費1500元，營養費500元，共計人民幣4000元，有××醫院的正式發票和鄭××、吳××、陳××等人證實。
被告人黎××無故使用扁擔，將我打傷，侵犯了我的人身權利，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第234條第1款和第36條第1款，構成故意傷害罪，其犯罪行為給我造成了一定的經濟損失。為了維護我的合法權益，依據《中華人民共和國刑事訴訟法》第18條第3款，第170條第1款、第2款和第77條第1款之規定，向你院起訴，請依法追究被告人黎××的刑事責任，并判處賠我的經濟損失4000元。
此致
××縣人民法院
自訴人：唐×
二○××年×月×日
附件：
1.本狀副本1份；
2.法醫鑒定書1份（復印件）；
3.××縣人民醫院發票1張（復印件）；
4.易××、鄭××、吳××、陳××為證人，都住在××縣××鄉××村。
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